Piede Diabetico e Postura

È assodato che circa il 15% dei pazienti diabetici andranno incontro al temuto Piede Diabetico, una delle complicanze più invalidanti e sottovalutate del diabete, tanto da comportare il maggior numero di ricoveri ospedalieri.

I piedi sono tra le parti del corpo più colpite da questa malattia in quanto l’iperglicemia danneggia le arterie e i nervi più lunghi, così i danni si manifestano prima a livello delle estremità inferiori.

Purtroppo, se non viene preso in tempo, il Piede Diabetico può mettere a rischio l’arto, se non la vita stessa del malato. Oltre a peggiorare drasticamente la qualità della vita del paziente per la difficoltà di guarigione e la necessità di continui controlli, questa condizione porta ad alterare l’appoggio del piede sul terreno e può quindi avere effetti dannosi sulla postura, indissolubilmente legata alla pressione plantare. In questo articolo approfondiremo l’argomento, riservando particolare attenzione al Piede Diabetico legato al tema della postura.

Che cos’è il Piede Diabetico

Il Piede Diabetico è una conseguenza del diabete che si manifesta con ulcere croniche di difficile guarigione, deformità, problemi d’appoggio plantare, necrosi cutanee e infezioni di pelle o tessuti profondi del piede. Questa condizione si sviluppa come conseguenza di alterazioni nervose (neuropatia) o vascolari (arteriopatia periferica), due problemi cronici tipici di chi soffre di diabete.

La neuropatia diabetica è una disfunzione delle fibre sensitive, motorie e vegetative che impedisce al cervello di avvertire gli stimoli nervosi inviati dal piede, determinando una scarsa sensibilità al dolore e ai cambiamenti di temperatura.

Il fatto di avere una percezione ridotta o assente degli stimoli rende il piede più vulnerabile agli insulti esterni. Pensiamo, ad esempio, a persone che hanno frammenti conficcati nel piede, ma non se ne accorgono, oppure che indossano scarpe troppo strette e non avvertono fastidi, andando incontro alla formazione di vesciche, o ancora che in estate camminano a piedi nudi sulla sabbia bollente e si bruciano la pianta dei piedi, anche qui senza accorgersene. Questi eventi traumatici accidentali possono portare alla formazione di ulcere, primo segnale di un rischio da non sottovalutare, e potrebbero degenerare in infezioni.

Altra conseguenza da non sottovalutare consiste nella deformità del piede: le dita tendono infatti a piegarsi provocando un alterato appoggio plantare e sottoponendo il piede a carichi di lavoro esagerati.

Quanto all’arteriopatia, invece, si tratta di una condizione caratterizzata da un ridotto apporto di sangue ai piedi a causa di stenosi o ostruzioni delle arterie. In questo caso, il piede risulta più vulnerabile perché, ricevendo un’insufficiente irrorazione sanguigna, fa fatica a cicatrizzare le ferite e si innesca un effetto a catena che conduce alla comparsa di ulcere, emorragie e infezioni. Inoltre, non arrivando abbastanza sangue per far funzionare la terapia antibiotica, possono svilupparsi necrosi tissutale e cancrena.

Nella maggior parte dei casi, neuropatia e arteriopatia coesistono, aumentando il rischio che banali lesioni si trasformino in pericolose ulcere.

Quali sono i sintomi di diabete ai piedi?

Spesso all’inizio il Piede Diabetico è asintomatico e il paziente si accorge del problema solo quando l’ulcera è già comparsa. A seguito di una diagnosi tardiva o di un trattamento inadeguato, può addirittura sfociare nell’amputazione del piede. Ecco perché scoprire i primi segnali di alterazioni nervose o vascolari è di fondamentale importanza per evitare danni seri ai piedi per il diabete.

I sintomi del Piede Diabetico colpito da neuropatia sono ulcere da sovraccarico localizzate prevalentemente a livello plantare e deformità come dita a martello, alluce valgo e ipercavismo del piede. Il piede soggetto a vasculopatia, invece, manifesta lesioni che interessano tutta la superficie del piede, unghie distrofiche e colorito pallido. Inoltre, chi soffre di arteriopatia diabetica può sentire un continuo formicolio ai piedi con un dolore bruciante alle gambe e crampi anche dopo una breve camminata.

In entrambi i casi, la pelle diventa più fragile, si lacera facilmente e compaiono vesciche e calli. Un callo o una vescica non curati, se persiste il carico eccessivo, tendono a trasformarsi in ulcere, le quali possono infettarsi e portare a seri problemi, fino alla compromissione dell’arto.

Esiste anche un quadro raro e poco noto, chiamato Piede di Charcot o Neuro-osteoartropatia, che si accompagna sempre alla presenza di neuropatia periferica. Si tratta di un processo degenerativo che attacca ossa, articolazioni e tessuti molli a causa della mancanza parziale o totale degli stimoli dolorosi, che sottopone le articolazioni del piede a lesioni da stress. I sintomi della fase acuta sono gonfiore e arrossamento del piede, che risulta caldo al tatto.

Se non adeguatamente trattato al suo esordio, il piede di Charcot può portare a gravi deformità strutturali, instabilità articolare e ulcere che fanno fatica a guarire, comportando un rischio elevatissimo di amputazione.

Epidemiologia del Piede Diabetico

Il Piede Diabetico ha un elevato impatto epidemiologico. Basti pensare che circa il 15% della popolazione diabetica, che si attesta intorno al 6,2% del totale nazionale, sviluppa nel corso della propria vita un’ulcera del piede che richiede cure mediche. Nel 60% dei casi, le lesioni sono aggravate da un’infezione, che aumenta il rischio di necrosi tissutale e perdita dell’arto.

Questa complicanza non si manifesta subito ma dopo un po’ di anni di diabete mal curato. È importante ricordare che il Piede Diabetico può colpire sia i pazienti con diabete di tipo 1 che quelli con diabete di tipo 2, quindi sia persone giovani che anziane. Inoltre, colpisce più gli uomini che le donne, con un rapporto di 3:2.

La principale complicanza del Piede Diabetico è l’amputazione degli arti inferiori, che porta con sé un’alta mortalità ed elevati costi sociali. Si stima che il 70% delle amputazioni non traumatiche registrate in Italia vengano eseguite su pazienti diabetici. Le ripercussioni sono pesanti sia in termini di aspettativa di vita, con una mortalità del 50% circa a 5 anni, sia di costi per il sistema sanitario.

Per fortuna negli ultimi anni, grazie a adeguati controlli e a una buona qualità della cura, si eseguono sempre meno amputazioni. L’Italia è il terzo Paese al mondo per numero più basso di amputazioni, preceduta da Corea e Lussemburgo. Attraverso l’approccio multidisciplinare, che prevede un’equipe composta da diabetologi, podologi e chirurghi, oggi è possibile salvare l’arto in più del 90% dei casi.

Le ulcere del piede sono la prima causa di amputazione, è quindi indispensabile prevenirne la comparsa per evitare la quasi totalità delle amputazioni.

Piede Diabetico: prevenzione

Prevenzione e diagnosi precoce sono due strumenti di assoluta importanza non solo per evitare il manifestarsi delle lesioni ulcerative ma anche per scongiurare le pericolose complicanze della malattia, prima fra tutte l’amputazione dell’arto, che aumenta il rischio di morte per Piede Diabetico. In assenza di lesioni, il team medico deve definirne il rischio prescrivendo un efficace programma di prevenzione capace di ridurre l’incidenza di lesioni ai piedi.

La prima forma di prevenzione consiste nell’ispezionare quotidianamente i piedi alla ricerca di tagli, vesciche, calli, arrossamenti, gonfiori o problemi delle unghie (ispessimento, incarnimento, ecc.) servendosi di uno specchio con ingranditore oppure facendosi aiutare da un’altra persona.

Nell’ambito della prevenzione del Piede Diabetico, un altro aspetto da non sottovalutare è la pulizia. A tal proposito, occorre lavare i piedi almeno una volta al giorno usando acqua tiepida e un sapone a pH fisiologico. Si consiglia di non lasciare i piedi immersi troppo a lungo e di asciugarli delicatamente con un asciugamano o con il phon (usando l’aria fredda), senza trascurare gli spazi interdigitali, per i quali è possibile servirsi di una garza di cotone. Per quanto riguarda il taglio delle unghie, si raccomanda l’utilizzo di forbicine con le punte arrotondate e di una limetta di cartone. Bisogna inoltre evitare di tagliarle troppo corte per non favorire la crescita delle unghie incarnite.

Tra i comportamenti da evitare per prevenire il Piede Diabetico ricordiamo:

•  utilizzare acqua troppo calda;
• avvicinare i piedi a fonti di calore;
• camminare scalzi (espone maggiormente al rischio di ferite);
• indossare scarpe senza calze;
• indossare calzature non consigliate dal podologo.

La cura quotidiana del piede deve essere coadiuvata da controlli podologici regolari da effettuare almeno una volta all’anno in caso di basso rischio di ulcerazioni. Nelle situazioni ad alto rischio (ad esempio, in presenza sia di neuropatia che arteriopatia periferica, deformità o ulcere pregresse) è necessario sottoporsi a visite di controllo più frequenti, anche una volta al mese.

Fondamentale è l’uso di calze apposite per Piede Diabetico, che si caratterizzano per la morbidezza, l’assenza di cuciture interne, che potrebbero provocare lesioni, e la traspirabilità, che evita un’eccessiva sudorazione del piede. Oltre alle calze, è necessario utilizzare scarpe e plantari specifici che fungano da protezione contro eventi traumatici e frizioni del piede per evitare il manifestarsi di lesioni ulcerative.

Piede Diabetico e Postura

Il piede è una parte del corpo spesso sottovalutata ma riveste una grande importanza non solo per la deambulazione ma anche perché sopporta tutto il nostro peso e può influenzare la postura, ovvero il modo con cui il nostro corpo percepisce l’ambiente esterno attraverso dei recettori, che si trovano appunto anche a livello della pianta del piede.

Il piede colpito da neuropatia diabetica presenta in genere un’accentuazione dell’arco plantare (piede cavo), le dita ad artiglio (a “griffe”) e una ridotta mobilità dell’articolazione, in particolare di quella tibio-tarsica, che risulta irrigidita. Di conseguenza, per mantenere la postura eretta, il corpo è costretto a compensare con l’anca, con conseguente stress sulla colonna vertebrale.

La minore sensibilità dell’arto limita le informazioni che il piede invia al sistema nervoso centrale, al punto da pregiudicare la postura sia statica che dinamica. Inoltre, le alterazioni strutturali del piede, insieme alla perdita di flessibilità e mobilità, compromettono la sua capacità di assorbire e redistribuire le forze risultanti dall’impatto con il terreno durante la camminata. Il protrarsi del problema comporta la comparsa di anomalie quali retroversione o antiversione del bacino, iperlordosi, ginocchia valghe, dolori lombari, dorsali e cervicali.

Il Piede Diabetico incide sulla postura a causa delle neuropatia: il fatto che i nervi non informino più in maniera ottimale la muscolatura fa sì che i muscoli dove i nervi funzionano meglio si rinforzino, mentre quelli in cui l’informazione non arriva bene vadano in atrofia. Questo meccanismo porta a delle deformità che costringono a modificare l’appoggio plantare sul terreno. L’instabilità posturale tipica dei pazienti con Piede Diabetico aumenta il rischio di cadute soprattutto negli anziani.

In base a quanto detto risulta evidente come il Piede Diabetico possa determinare una postura scorretta, che a sua volta aumenta il rischio di ulcere. Di conseguenza, la prevenzione dell’ulcerazione del piede passa anche attraverso il monitoraggio dell’appoggio plantare, del cammino e della postura. Per questo motivo, l’Esame Baropodometrico, che serve a misurare l’andamento della forza-peso rispetto alle varie parti del piede, è di grande utilità per i diabetici che soffrono di questa complicanza.

Per riequilibrare l’appoggio dei piedi si utilizzano dei plantari in grado di uniformare la distribuzione del peso corporeo, evitando il rischio di sovraccarichi. Inoltre, un programma di esercizi di fisioterapia volti a migliorare la mobilità articolare e la stabilità posturale, nonché al recupero del trofismo dei vari gruppi muscolari, può rivelarsi molto utile sia per prevenire il disturbo sia per limitare i danni qualora questo sia già insorto.

Terapia del Piede Diabetico

Una considerazione importante in merito al trattamento del Piede Diabetico è che nella maggior parte dei casi questo disturbo è presente in concomitanza con altre malattie, legate o meno al diabete, che vanno curate parallelamente al piede. Pertanto, l’approccio alla cura è molto personale.

Ciò premesso, oggi ci sono centri d’eccellenza per la cura del Piede Diabetico che adottano un approccio multidisciplinare che include chirurgia vascolare e plastico-ricostruttiva, medicina interna, cardiologia interventistica ed ortopedia.

I professionisti coinvolti cercano di trattare le lesioni in maniera conservativa, evitando l’amputazione. In caso di Piede Diabetico neuropatico, la terapia consiste nel controllo del sovraccarico mediante l’uso di un gambaletto in vetroresina o gesso che consente di camminare senza appoggiare il piede. Nei pazienti che non possono indossare il gambaletto, si usano adeguati tutori rimovibili. Tali presidi aiutano anche a mantenere l’equilibrio e una buona andatura nel camminare.

Nei casi nei quali si fa fatica ad agire con degli scarichi si ricorre alla chirurgia preventiva, utile quando ci sono già deformità del piede che, insieme alla ridotta sensibilità, possono favorire le lesioni. Se invece le lesioni ulcerative sono già presenti, lo specialista può prescrivere antibiotici per via locale o generale e valutare la possibilità di intervenire con la chirurgia curativa, che consiste nel rimuovere l’ulcera e i tessuti sottostanti coinvolti.

Per quanto riguarda il piede ischemico, la terapia mira a ripristinare un adeguato apporto di sangue attraverso la rivascolarizzazione degli arti inferiori. Quest’ultima può essere attuata attraverso tre diversi metodi: somministrazione di farmaci, dilatazione delle arterie con specifici palloncini (angioplastica) o tecnica chirurgica (by-pass, tromboendoarteriectomia, ecc.).