75%
dei traumi riscontrati al pronto soccorso
La distorsione della caviglia è uno degli eventi traumatici di più frequente riscontro in pronto soccorso e riguarda il 75% di tutti i traumi della caviglia. Si calcola che ogni giorno si verifica un nuovo caso ogni 10.000 abitanti (quindi 5000 distorsioni di caviglia ogni giorno in Italia).
La Distorsione della Caviglia è anche il secondo evento traumatico più frequente negli sportivi sia a livello agonistico sia ricreativo. Tra gli sport a maggior rischio risultano il volley (55%), il basket (55%), il calcio (51 %) e la corsa di resistenza (40%).
Esiste un’alta incidenza in sport multidirezionali, come basket o calcio, mentre in sport unidirezionali (corsa) c’è una bassa incidenza, sebbene questa è aggravata da fattori estrinseci come scarpe inappropriate e terreno irregolare. Entrambi i sessi sono coinvolti anche se con caratteristiche diverse: prima dei 40 anni è di più frequente riscontro nei maschi e durante le attività sportive, dopo tale età è più frequente nelle donne e non correlato all’attività sportiva.
Tra le cause di rischio sono da considerare fattori intrinseci ed estrinseci quali età, sesso, caratteristiche fisiche dell’atleta (deficit di forza, limitazione dell’articolarità, lassità articolare costituzionale), precedenti traumi alla caviglia, tipo di sport praticato, durata della gara, livello di competizione, equipaggiamento, errori d’allenamento, condizioni ambientali ecc.
Meccanismo del Trauma
Il più frequente meccanismotraumatico nella Distorsione della Caviglia è rappresentato dall’adduzione forzata e dal varismo forzato, per cui vengono fortemente sollecitate le formazioni articolari esterne. Nella maggior parte dei casi si tratta di una distensione brusca della capsula e dei legamenti che produce lesioni emorragiche microscopiche con piccole soluzioni di continuo della sinoviale e lieve versamento sieroso. Altre volte si producono vere rotture dei legamenti, parziali o totali, o disinserzioni, prossimali o distali, associate a lacerazioni della capsula e della sinoviale, con versamento endoarticolare ematico o siero-ematico.
In sostanza il meccanismo traumatico della Distorsione della Caviglia consiste nella perdita dell’equilibrio della caviglia che può avvenire o verso l’interno (pronazione) e o verso l’esterno (supinazione). È certamente più frequente la distorsione in supinazione, questo perché il piede ha più “gioco” in questo senso ed inoltre i legamenti interni (legamento deltoideo) sono molto più resistenti di quelli esterni (peroneo-astragalici e peroneo-calcaneali). Ogni distorsione provoca danni dell’apparato legamentoso e la loro entità dipende dall’energia applicata durante il trauma, come ad esempio una supinazione eccessiva che avviene con una caduta dall’alto (es. dopo un salto).
Classificazione della Distorsione della Caviglia
La Distorsione della Caviglia, a seconda del danno tissutale, è classificate di grado da 1 a 3. Il 4° grado solitamente si riferisce a traumi di eversione.
Grado 1
La Distorsione della Caviglia è leggera, coinvolge un singolo legamento traumatizzato, il legamento astragalo-fibulare anteriore (ATFL). Solo poche fibre del legamento sono lacerate e nessuna emorragia è presente, si nota perdita di funzione e diminuzione di forza. Può essere presente qualche rigonfiamento e fragilità del seno del tarso, il test del cassetto anteriore è negativo.
Grado 2
Implica la completa distruzione dell’ATFL. Il legamento calcaneo-fibulare (CFL) è intatto ma può essere danneggiato; risulta un segno positivo del cassetto anteriore (> 4mm), il test di prono-supinazione dell’astragalo (talar tilt) è normale o minimamente positivo (5°-15°). Questi traumi sono associati a ematoma, edema del tessuto molle e instabilità a sopportare il peso.
Grado 3
Completa rottura di tutti i legamenti laterali. Risulta una completa perdita di funzione, instabilità a sopportare il peso, emorragia in aumento e gonfiore. Il test del cassetto anteriore è fortemente positivo, come il test di prono-supinazione dell’astragalo (>15°).
L’instabilità dell’articolazione della caviglia è valutata clinicamente con il test del cassetto anteriore.
Test del Cassetto Anteriore
A pazienti con età avanzata con contusioni, rigonfiamento e instabilità a sopportare il peso, si richiede radiografia. Chiaramente queste lastre, che includono vedute antero-posteriori, laterali e in movimento, sono indicate quando c’è un significativo trauma per eliminare la possibilità di fratture. Nello stato acuto, le inversioni accentuano i raggi x diventando ingannevoli. La MRI è in grado di effettuare una diretta valutazione delle strutture legamentose.
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Trattamento della Distorsione della Caviglia
Esistono 4 fasi nel trattamento della Distorsione della Caviglia
Fase 1: Fase Acuta
Immediatamente deve essere istituita la sigla RICE (Riposo, ghiaccio (Ice), Compressione, Elevazione). L’edema deve essere ridotto per giungere ad un ottima guarigione, se il tessuto gonfio aumenta comporta la probabilità di adesione che ritarda la guarigione e riduce il grado di movimento. La crioterapia diminuisce l’infiammazione e l’edema per vasocostrizione, diminuendo secondari danni ipossici e aumenta il grado di mobilità. Deve essere continuata intermittente per 24h dal trauma. La compressione può essere eseguita con l’uso di vari metodi di bendaggi che provvedono a sopportare e promuovere il riassorbimento dell’edema. L’uso di FANS è suggerito, in aggiunta, per le misure antinfiammatorie nel primo tempo del trattamento.
Fase 2: Subacuta o di Prima Riabilitazione
L’immediata mobilitazione mostra un tempestivo ritorno al lavoro. Si notò che l’immobilizzazione prolungata prolungava il periodo di prima disabilità, dovuta all’atrofia dei muscoli concomitanti e adesione articolare. L’uso di sostegni articolari per la caviglia permette la prima riabilitazione poiché ha un effetto benefico sull’edema e il dolore, permettendo un grado di mobilità protetta, migliorando la nutrizione della cartilagine articolare, e permettendo un minor danno articolare. In più esercizi isometrici devono essere eseguiti subito quando è possibile. In una contrazione isometrica (per es. premendo la parte laterale del piede contro un muro) si ha una tensione muscolare senza cambio di lunghezza e nessun movimento. In questo modo i muscoli sono rafforzati a una sola lunghezza e non attraverso un completo range di movimento che può essere doloroso. Dopo l’esercizio deve essere eseguita la crioterapia.
Fase 3: Cronica o di Tarda Riabilitazione
Il rafforzamento continuo è richiesto. Inizialmente con esercizi isotonici che producono una tensione muscolare con un cambio di lunghezza quindi movimento. Tale esercizio promuove una più accurata stimolazione della funzione fisiologica dei muscoli. Se possibile devono essere eseguiti esercizi dove la tensione muscolare è costante durante tutto l’arco dell’esercizio. Lo stretching del soleo e del gastrocnemio devono essere eseguiti bilateralmente per incrementare il range di movimento per evitare traumi futuri. Infatti la ridotta dorsiflessione della caviglia è implicata come una causa di ritraumatizazioni. In più il gluteo medio rafforzato è importante per mantenere la stabilità dell’articolazione iliaca e prevenire l’abbassamento inferiore del bacino quando il piede è alzato. Alla fine sono richiesti esercizi propriocettivi. Il fallimento di questa fase può condurre a debolezza peroneale, deficit propriocettivo e lassità anatomica, tutti fattori citati come cause di instabilità cronica laterale.
Fase 4: Ritorno all’Attività o Fase Funzionale
Il ritorno all’attività comincia con cammino su una dritta linea procedendo a piccoli passi, dopo corsa avanti e dietro, poi curve, zigzag e figure a 8. Alla fine il paziente deve esse in grado di eseguire uno sprint con partenza da 90° e rapide decelerazioni. Durante il programma di riabilitazione è essenziale che l’atleta rimanga attivo. Nuotare è un eccellente metodo per mantenere l’allenamento e la coordinazione neuro-muscolare. Per mantenere l’allenamento aerobico l’intensità deve essere tra il 50-85% del vO2max. L’aspetto psicologico non deve essere trascurato poiché il trauma è visto come un evento negativo associato ad isolamento, perdita di identità, incertezza, aumentato stress. Gli atleti devono essere incoraggiati a prendere il controllo della situazione e sviluppare un attivo interesse per sviluppare un accurato programma di riabilitazione.
